关于调整完善基本医疗保险有关政策的解读

根据国家医疗保障待遇清单制度规定以及巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略部署等工作要求，近期，我们调整完善了部分基本医疗保险政策，目的在于进一步增强基本医疗保障制度的公平性、普惠性、可持续性，提升医保经办服务的规范性和便捷性，保障参保人员合法权益。

一、统一待遇享受等待期

（一）职工基本医疗保险

新参保的用人单位职工、个体参保人员参加职工医保，从参保缴费当月起建立个人账户，缴费满6个月后按规定享受职工医保和生育保险待遇。

解读：医疗保险设置待遇享受等待期，目的是防范道德风险。在职工医保制度建立初期，为鼓励用人单位积极参保，我市规定用人单位职工缴费次月起享受医保待遇，为适应灵活就业人员特点，规定灵活就业人员缴费满12个月后享受医保待遇。为实现更加公平的制度保障，此次政策调整将用人单位职工和个体参保人员待遇享受等待期统一为参保缴费满6个月。

另外：针对部分跨统筹参保或新入职单位参保的人员，可通过关系转移接续或跨制度参保衔接医保待遇，确保待遇不间断。

（二）城乡居民基本医疗保险

1.在年度集中参保缴费期内办理参保缴费的，不设等待期；

2.未在年度集中参保缴费期内办理参保缴费的，设6个月等待期；以下3类情形除外：

（1）特困、低保、农村低收入人口参加城乡居民基本医疗保险不设待遇享受等待期，缴费当月可正常享受待遇，待遇享受期截至当年12月31日。

（2）在3月31日前续保的，待遇享受期为当年1月1日至12月31日；

（3）新出生婴儿，出生之日起90天内办理参保缴费的，待遇享受期从出生之日起至当年12月31日；

解读：对未在年度集中参保缴费期内办理参保缴费的，与职工基本医疗保险一致，设置6个月等待期；《四川省医疗保障局 四川省财政厅 国家税务总局四川省税务局转发<国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的通知》(川医保办发〔2021〕18号)明确规定，对特困人员、低保对象、农村低收入人口等特殊群体参加城乡居民基本医疗保险不设待遇享受等待期。续保人员和新生儿待遇享受等待期没有调整。

二、规范保险费清算

（一）职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到我市规定的最低缴费年限的，选择一次性清缴相差年限基本医疗保险费的，清缴基数统一按办理清缴时已公布的月省平工资的80%计算；也可选择继续按月缴费至规定年限。

解读：原政策规定相差年限按不低于省平工资60%清算，为强化基金风险防控，确保基金平稳运行，考虑省平工资年度增长，另外参考其他市州的清缴情况，此次调整为按80%清缴。

三、规范异地就医

对未按规定进行异地就医备案登记的，其起付线在同等级医院起付标准基础上上浮50%，报销比例在同等级医院报销比例基础上下降20个百分点。

解读：2016年，四川省政府办公厅《关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》川办发〔2016〕45号规定，对未按规定程序转诊就医的普通病、常见病患者要显著降低医保支付比例。为了避免无序就医造成的资源浪费和治疗延误，借鉴周边地市普遍对未按规定转诊患者显著降低报销比例的做法，此次规定除使用单行支付药品、高值药品和治疗甲类门诊特殊疾病外，未按规定进行异地就医备案登记的，其住院起付标准在我市同等级医院起付标准基础上上浮50%，报销比例在同等级医院报销比例基础上下降20个百分点。

同时，医保异地就医管理已实行“承诺制”和“容缺后补制”管理，不影响按规定转诊转院和急诊抢救人员待遇。

四、其他

《通知》还对参保职工欠费、中断医保关系待遇享受、职工个人账户计入基数、住院前费用的报销问题予以了统一规范，根据国家医保局财政部国家税务总局《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）精神，对跨制度参保和医保关系转移接续待遇衔接，有序清理重复参保等问题进行了明确。

 文件原文：http://ybj.deyang.gov.cn/gk/zfxxgk/zcwj/1580536.htm