德阳市人民政府办公室关于印发《德阳市医疗救助暂行办法》的通知

各区（市、县）人民政府，各重点产业功能区，市级各部门：

《德阳市医疗救助暂行办法》已经市政府九届第1次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

德阳市人民政府办公室

2022年1月27日

德阳市医疗救助暂行办法

第一章　总　则

第一条 为进一步完善多层次医疗保障制度，减少因病致贫因病返贫现象，减轻困难居民医疗负担，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共中央办公厅国务院办公厅印发〈关于改革完善社会救助制度的意见〉》《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）《四川省社会救助实施办法》（省政府令第286号）《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于转发<国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见>的通知》（川医保发〔2021〕3号）《四川省医疗保障局等七部门关于印发<四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案>的通知》（川医保发〔2021〕14号）精神，结合本市实际，制定本暂行办法。

第二条 医疗救助是通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道筹集资金，帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担的一项医保基本制度安排。

第三条 医疗救助全市统一救助对象，统一救助范围，统一经办规程，统一信息系统，统一资助参保、门诊救助、住院救助标准。

第四条 医疗救助应当遵循以下原则：

（一）公平，公正，公开，合法；

（二）应救尽救，量力而行，救助水平与经济社会发展阶段相适应；

（三）分类救助，托住底线，统筹衔接；

（四）属地负责，动态管理，高效便捷。

第五条 各级人民政府负责医疗救助工作，将医疗救助工作纳入国民经济和社会发展规划、年度工作计划，完善医疗救助资金保障机制。市级医疗保障部门负责医疗救助工作的统筹规划、政策制定、信息系统建设。各区（市、县）医疗保障部门负责开展辖区内医疗救助申请的审批和救助工作，各区（市、县）乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内医疗救助申请的受理和审核工作。村（居）民委员会协助做好相关工作。

财政、民政、审计、卫健、乡村振兴、残联、红会等部门在各自职责范围内，协同做好医疗救助和资金管理工作。

第六条 救助对象

医疗救助对象为具有本市户籍并经相关部门认定的下列人员：

（一）特困人员；

（二）低保家庭成员（以下称“低保对象”）；

（三）防止返贫监测对象;

（四）已稳定脱贫人口；

（五）低保边缘家庭成员；

（六）区（市、县）人民政府规定的其他特殊困难人员。

第二章　救助方式和标准

第七条 资助参加城乡居民基本医疗保险

医疗救助资金对特困人员按本市城乡居民基本医疗保险最低档次缴费标准给予全额资助；对低保对象按本市城乡居民基本医疗保险最低档次缴费标准的75%给予定额资助；对防止返贫监测对象，在过渡期内按本市城乡居民基本医疗保险最低档次缴费标准的75%给予定额资助；已稳定脱贫人口，执行资助参保渐退政策，对其参加2022年、2023年、2024年城乡居民基本医疗保险费用，按照本市城乡居民基本医疗保险最低档次缴费标准的75%、50%、25%进行资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。具体资助标准由市级医疗保障部门在每年集中缴费期公布。

第八条 门诊救助

对罹患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，符合救助条件的特困人员、低保对象、防止返贫监测对象实施门诊救助。

（一）救助对象在定点医疗机构门诊治疗乙类、丙类门诊特殊疾病，发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，经基本医疗保险报销后，剩余政策范围内的个人自付费用按以下标准救助。

1.特困人员不设门诊救助起付标准，救助比例100%。

2.低保对象不设门诊救助起付标准，救助比例70%。

3.防止返贫监测对象不设门诊救助起付标准，救助比例65%。

（二）救助对象在定点医药机构、供药机构门诊治疗甲类门诊特殊疾病费用，以及使用单行支付药品、高值药品发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险报销后，剩余的个人自付费用参照住院救助执行。

第九条 住院救助

（一）特困人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院费用，经基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险报销后，剩余的个人自付费用按100%进行救助。

（二）低保对象在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院费用，经基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险报销后，剩余的个人自付费用按70%进行救助。

（三）防止返贫监测对象在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院费用，经基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险报销后，剩余的个人自付费用按65%进行救助。

第十条 救助标准

特困人员每人每年累计最高救助标准为4万元；低保对象每人每年累计最高救助标准不低于2万元；防止返贫监测对象每人每年累计最高救助标准为1.5万元。一个自然年度内，门诊救助和住院救助限额合并计算。

第十一条 倾斜救助

对规范转诊且在省内就医的特困人员、低保对象、防止返贫监测对象经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后，对政策范围内个人自付费用超过我市防止返贫监测范围的部分，给予倾斜救助。救助比例原则上不低于50%，倾斜救助年度限额由各区（市、县）医疗保障部门确定公布。

第十二条 依申请救助

（一）低保边缘家庭成员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院费用，经基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险报销后，剩余的个人自付医疗费用年度内累计超过3000元以上的部分，按50%的救助比例进行救助。

（二）因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难，且未纳入医疗救助保障范围的大病患者，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院费用，经基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险报销后，剩余的个人自付医疗费用年度内累计超过8000元以上的部分，按50%的救助比例进行救助。

依申请救助年度限额由各区（市、县）医疗保障部门确定公布。

第十三条 救助对象具有多重身份的，按照就高原则享受医疗救助待遇。

第十四条 由原区（市、县）人民政府确定的其他医疗救助对象的救助费用范围、救助标准、救助程序按原规定执行。保障费用由各区（市、县）按属地原则妥善安排，确保医疗救助政策平稳实施。

第十五条 救助对象有下列情形的不给予医疗救助：

（一）拒绝相关部门依法依规调查的、隐瞒或不提供家庭真实收入、财产状况的；

（二）出具虚假证明的；

（三）打架斗殴、吸毒等违法、犯罪行为所致伤病的；

（四）交通事故、医疗事故、工伤事故等应当由第三方支付的医疗费用;

（五）在非基本医疗保险定点医疗机构发生和未经同意转诊转院发生的费用（急诊、抢救除外）；

（六）自杀、自伤、自残所致伤病发生的费用（精神类疾病除外）；

（七）按规定不予救助的其他费用。

第十六条 下列费用应在医疗救助中予以扣除

（一）医疗机构按有关规定（政策）减免的费用;

（二）由各种商业保险赔付的医疗费用;

（三）相关单位或部门已补助的医疗费用;

（四）社会各界互助帮扶已给予救助的医疗费用;

（五）救助对象本人或家属所在单位为其报销的医疗费用。

第三章　救助服务管理

第十七条 资助参保程序

各区（市、县）民政、乡村振兴部门分别负责本部门认定的资助对象的参保组织工作，按规定向财政申请资助资金，配合同级医保、税务部门完成资助参保工作。

第十八条 联网结算救助程序

符合条件的救助对象在定点医疗机构、供药机构发生的符合医疗救助规定的门诊、住院医疗费用，实行“一站式”即时救助。救助费用由定点医疗机构、供药机构与医疗保障经办机构结算，需救助对象个人承担的医疗费用，由救助对象与定点医疗机构、供药机构结算。

第十九条 非联网结算救助程序

符合条件的救助对象，因特殊情况未在定点医疗机构、供药机构完成结算的，出院后90日内（特殊情况可延长至12个月），由个人向户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）申请救助，经有关部门核查、认定后，区（市、县）医疗保障部门按规定进行救助。

第二十条 依申请救助程序

低保边缘家庭成员、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者实行依申请救助。由乡镇人民政府（街道办事处）受理申请，民政、乡村振兴部门认定，区（市、县）医疗保障部门办理审批及救助资金支付。

第二十一条 建立主动发现机制

做好因病致贫返贫风险监测，建立部门信息共享机制。区（市、县）医疗保障部门将城乡居民医保参保人员中，个人年度累计自付医疗费用超过我市上一年度城乡居民人均可支配收入50%的人员信息，定期推送至同级民政、乡村振兴部门。区（市、县）民政部门、乡村振兴部门应及时对城乡居民家庭收支情况进行监测，将符合条件的人员按规定确定为相应农村低收入人口，并推送至同级医疗保障部门动态做好标识，及时落实医疗保障待遇。

第四章　救助资金管理

第二十二条 医疗救助所需资金纳入各级财政预算。市、区（市、县）医保、财政、民政、乡村振兴等相关部门，根据本年度医疗救助对象数量、资金支出和筹集情况等因素科学编制年度资金预算。市、区（市、县）人民政府相关部门因救助对象数量变化、救助水平调整等因素需调整医疗救助资金预算的，应按规定调整财政预算。

第二十三条 医疗救助资金坚持专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。不得擅自扩大救助资金支出范围，不得以任何形式挤占、挪用、截留和滞留。

第二十四条 德阳市医疗救助资金管理办法由市级医疗保障部门和财政部门另行制定。

第五章　就医管理

第二十五条 医疗救助对象患病治疗，原则上应在资助地定点医疗机构、供药机构就医购药，对确需到上级医疗机构或异地住院治疗的医疗救助对象，出院后，应按流程办理医疗救助申请。

第二十六条 定点医疗机构、供药机构及其工作人员，应按照诊疗规范为救助对象提供合理必要的诊疗服务，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，不得串换药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材，在确保医疗效果的前提下，减少患者医疗费用支出。

第六章　法律责任

第二十七条 救助对象、定点医疗机构、供药机构违反医疗保障法律法规规定的，按相关规定予以处理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十八条 国家机关及其工作人员在医疗救助基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章　附　则

第二十九条 医疗救助标准根据经济社会发展水平和救助资金以及救助对象、救助项目的实际情况确定、调整和公布。

第三十条 市医疗保障事务中心根据本暂行办法制定医疗救助经办规程。

第三十一条 本暂行办法自2022年3月1日起施行，有效期2年。2022年1月1日至2月28日期间参照执行。本暂行办法实施后，各区（市、县）医疗救助政策与本暂行办法不一致的，以本暂行办法为准。今后，若国家、四川省有新的规定，从其规定。