德阳市医疗保障局关于印发《德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知

各区（市、县）医疗保障局、德阳经开区社会保障局：

现将修改完善后的《德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发你们，请遵照执行。

     德阳市医疗保障局

     2022年12月30日

德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一条  为减轻我市基本医疗保险参保人员的门诊医疗费用负担，增强基本医疗保险的共济保障功能，根据基本医疗保险的相关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称门诊特殊疾病，是指部分对健康损害大、费用负担重、病情相对稳定适宜在门诊治疗，由我市基本医疗保险统筹基金（以下简称医保基金）适当保障的慢性或重症疾病。

第三条  本办法适用于我市基本医疗保险保障门诊特殊疾病待遇的管理。

第四条  门诊特殊疾病待遇保障应先认定后享受，坚持科学规范、保障适度、高效便捷的原则。

第五条  市医疗保障经办机构按照国家医疗保障疾病诊断分类和代码，规范病种编码，制订全市统一的门诊特殊疾病补充服务协议和考核指标体系。各级医疗保障经办机构按照属地管理原则，负责门诊特殊疾病的认定，费用结算、审核、稽核，以及医保服务协议签订、考核等经办工作。

第六条  门诊特殊疾病根据治疗方式、治疗周期和治疗费用分为甲乙丙三类。

（一）甲类：1.恶性肿瘤门诊放化疗；2.慢性肾功能衰竭（并发高血压的，不再单独享受高血压门特保障待遇）；3.器官移植术后；4.白血病；5.骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病（含真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症、继发性骨髓纤维化症等，该病种内多个疾病不重复享受门特保障待遇）；6.恶性组织细胞病；7.再生障碍性贫血；8.获得性免疫缺陷综合征；9.视神经脊髓炎；10.肝豆状核变性；11.普拉德-威利综合征；12.进行性延髓麻痹； 13.原发性生长激素缺乏症；14.精神疾病（含精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等）；15.肌萎缩侧索硬化；16.自身免疫性肝炎；17.丙型肝炎；18.结核病；19.血友病；20.除血友病外的凝血因子缺乏症；21.特发性肺纤维化；22.肺动脉高压；23.地中海贫血；24.尘肺病；25.重度骨质疏松；26.慢性活动性乙肝或伴随丁肝干扰素治疗（待遇期内不重复享受慢性活动性乙肝或伴随丁肝抗病毒治疗）。

（二）乙类：1.慢性活动性乙肝或伴随丁肝抗病毒治疗；2.结缔组织病和风湿病（含系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、白塞病等，该病种内多个疾病可叠加享受门特保障待遇）；3.糖尿病；4.银屑病；5.特发性血小板减少性紫癜；6.肾病综合征；7.阿尔茨海默病；8.人工瓣膜置换术及血管支架植入术后；9.失代偿期肝硬化；10.帕金森氏病。

（三）丙类：1.癫痫；2.克罗恩病；3.溃疡性结肠炎；4.重症肌无力；5.心脏病（含风心病、心肌病、肺心病、冠心病、甲心病等，该病种内多个疾病不重复享受门特保障待遇）；6.2级或3级高血压病；7.脑血管意外后遗症；8.支气管哮喘；9.甲状腺功能亢进；10.甲状腺功能减退；11.慢性血吸虫病；12.麻风病；13.慢性阻塞性肺疾病。

第七条  门诊特殊疾病根据诊疗规范、治疗需要等确定认定标准和支付范围（附《德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准、支付范围和待遇享受期》），医保基金支付的门诊特殊疾病相关治疗用药应符合诊疗规范，并严格执行国、省基本医疗保险药品目录和用药管理规定。

    第八条  我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员），患有门诊特殊疾病病种范围内疾病的，可以持病情证明材料向医保经办机构及其委托的医疗机构申请门诊特殊疾病认定。医疗保障经办机构依据参保人员申请，按照认定标准，确定参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种。经认定，确有门诊特殊疾病的参保人员可在基本医疗保险待遇享受期内自认定当月起按规定享受基本医疗保险门诊特殊疾病待遇。

第九条  医疗保障经办机构按照规范、合理、便民的原则委托具备下列条件的定点医疗机构开展部分或全部病种门诊特殊疾病的认定（以下简称认定机构）。

（一）属于本市基本医疗保险定点管理、具有相应病种执业资格、开展相应病种诊疗业务的综合或专科医疗机构；

（二）具备相应病种执业范围、中级以上职称的医师（以下简称认定医师）；

（三）配备门诊特殊疾病诊断相适应的仪器设备；

（四）具备向医疗保障经办机构实时上传门诊特殊疾病认定结论的信息系统；

（五）具备与门诊特殊疾病认定有关的其他条件。

区（市、县）医疗保障经办机构委托的认定机构，应当报市医疗保障经办机构备案。认定机构名单由市医疗保障经办机构统一向社会公布。

第十条  门诊特殊疾病的认定结论应当由认定机构相应病种认定医师作出。认定机构应实时将认定结论和相关资料上传至医疗保障经办机构。认定机构作出的不符合认定条件的认定结论，医疗保障经办机构可以予以撤销。

第十一条  认定机构应当强化流程管控，制定管理制度，落实人员责任，严格按照门诊特殊疾病认定标准，结合参保人员病情开展认定，加强认定资料档案管理，确保认定结论真实、客观，严禁弄虚作假。

第十二条  参保人员对认定结论有异议的，应当及时向认定机构结算关系地医疗保障经办机构提出复核申请。受理复核申请的医疗保障经办机构，从市医疗保险专家库中随机抽取专家，组成评审小组进行复核，复核结论为最终认定结论。

第十三条  可治愈或阶段性治疗用药的病种设置门诊特殊疾病待遇享受有效期。期满后确需继续治疗的，应当按本办法的规定重新申请门诊特殊疾病认定。

第十四条  符合相关条件的本市定点医疗机构，可以向协议管理所在地医疗保障经办机构申请门诊特殊疾病治疗资格。经医疗保障经办机构评估通过后，签订门诊特殊疾病补充服务协议成为门诊特殊疾病治疗机构（以下简称治疗机构），为门诊特殊疾病参保人员提供治疗服务。

基本医疗保险门诊特殊疾病治疗机构准入标准另行制定。可由区（市）县医疗保障经办机构确定的治疗机构，应当报市医疗保障经办机构备案。治疗机构名单由市医疗保障经办机构统一向社会公布。

第十五条  符合规定条件的定点零售药店，经自愿申请，医疗保障经办机构评估通过后，签订门诊特殊疾病补充服务协议成为门诊特殊疾病定点零售药店（以下简称门特药店），为门诊特殊疾病参保人员提供配售药服务。

基本医疗保险门特药店准入标准另行制定，名单由市医疗保障经办机构统一向社会公布。

第十六条  治疗机构或门特药店应健全财务制度，合理配置人员，设立门诊特殊疾病结算窗口，优化门特病就诊流程，完善医疗管理信息系统，配足配齐门特病种使用药品，保障门诊特殊疾病患者的治疗需求，为参保人员提供优质医疗服务。治疗机构及其人员应严格按照规定，遵循用药规范和诊疗标准，对照各病种诊疗范围提供合规、必要的诊疗服务，接受审核、监督管理。不得通过串换药品、违规申报诊疗范围外药品（项目）等方式，违规使用医保基金。定点医疗机构出具的特殊疾病门诊处方或检查检验单应当加注“门特”标识。门特药店配售门特用药需核验处方并留存处方备查。

第十七条  甲类门诊特殊疾病原则上实行定治疗机构、定治疗医师、定治疗方案的“三定”管理。

一个自然年度内，新认定及已认定甲类门特病种的参保人员均应选择一家符合条件的治疗机构治疗，确需变更治疗机构的应向医保经办机构申请。参保人员患精神类或传染类合并其他甲类门诊特殊疾病病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构。

参保人员选择治疗机构时应同时选择一名符合条件的医师为主管医师。参保人员选定的治疗医师作为主管医师应结合参保人情况为参保人员制订周期不超过三个月的治疗方案，并报医保经办机构备案。因合并症、并发症需其它科室医师协同治疗的，主管医师应知晓并同意。

参保人员在门诊特殊疾病治疗期间，因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构检查或外购药品的，由治疗机构治疗医师提出意见，经治疗机构医疗保险业务管理部门确认后，外检或外购药品费用按规定纳入门诊特殊疾病医疗费用，按规定结算。

第十八条  参保人员在治疗机构就医时，应当提供本人医保电子凭证或社会保障卡等进行身份验证。

第十九条  参保人员门诊特殊疾病单次医药费用不得同时享受基本医保门诊统筹、“两病”保障。参保人员因病情需要在门诊特殊疾病治疗期间住院治疗的，门诊特殊疾病医疗费用不得与住院医疗费用重复保障。

第二十条  基本医疗保险统筹基金根据门诊特殊疾病病种治疗周期、费用和药械集中带量采购等因素确定各病种诊疗范围内合规费用的医保支付标准。

（一）经认定的甲类病种，在治疗机构发生的符合认定病种诊疗范围的政策范围内费用，在扣除乙类个人先行自付费用后，一个自然年度内负担一次二级医院起付金额（精神疾病无起付线），剩余部分参保职工按住院报销比例报销，参保居民按二级医院报销比例报销。

（二）经认定的乙丙类病种，在治疗机构和符合规定的定点药店发生的符合认定病种诊疗范围的政策范围内药品费用，不负担乙类个人先行自付费用，不设起付标准，职工医保报销比例为90%、居民医保报销比例为80%。

（三）慢性活动性乙肝或伴随丁肝抗病毒治疗、结缔组织病和风湿病的年度门诊特殊疾病保障支付限额，职工医保为2400元，居民医保为1200元。其他乙类病种年度门诊特殊疾病保障支付限额，职工医保为1800元，居民医保为900元。丙类病种年度门诊特殊疾病保障支付限额，职工医保为1080元，居民医保为300元。

第二十一条  一个自然年度内，参保人员由医保基金支付的门诊特殊疾病医疗费用计入基本医疗保险基金规定的年度最高支付限额。门诊特殊疾病医疗费用纳入基本医疗保险基金的险种待遇和年度最高支付限额以就诊时间确定。

患有多种乙丙类特殊疾病的，年度支付限额可合并计算，但合并计算后，职工医保年度支付限额最高不超过3600元，居民医保年度支付限额最高不超过1560元。

当年2月1日（含）以后新认定的乙、丙类特殊疾病患者，新认定病种的当年年度支付限额＝当年享受待遇月数×年度支付限额÷12。

第二十二条  下列情形产生的门诊特殊疾病医疗费用，不列入基本医保门诊特殊疾病保障范围：

（一）未申请认定门诊特殊疾病病种发生的费用；

（二）除急诊急救等特殊情况外，未在治疗机构发生的费用；

（三）未经治疗机构同意发生的外检费用；

（四）超出病种诊疗范围或不符合病种诊疗规范的费用；

（五）其他违反法律法规和医疗保险政策规定的。

第二十三条  参保人员在门诊特殊疾病定点医药机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，实行即时结算。应由个人负担的部分，由参保人员与定点医药机构结算；应由基本医疗保障统筹基金支付的部分，由定点医药机构与医疗保险经办机构结算。因特殊情况不能即时联网结算的，定点医药机构应告知原因、处置办法及补联网结算流程，在消除不能联网结算因素后仍由接诊治疗机构或门特药店结算。

第二十四条  各医保经办机构应建立门诊特殊疾病参保人档案，并将符合条件的人员录入医疗保险信息管理系统。

第二十五条  各医保经办机构应为参保人员办理门特认定、费用申报等业务提供方便，一次告知办理业务需提供相关资料。有条件的可将相关业务办理权限下放至乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站，拓展通办、代办、帮办渠道，优化医保公共服务。

第二十六条  门诊特殊疾病参保人员在异地就医购药未联网结算的，其门诊特殊疾病医药费用由个人全额垫付后，应在一年内持本人有效身份证件或社会保障卡、票据及与之对应的费用清单、药品处方、检查报告等到参保关系地所属医保经办机构申请结算。

第二十七条  市医疗保障行政部门根据医保基金运行情况、疾病谱变化等有关情况，适时调整门诊特殊疾病病种范围、待遇标准及医保基金支付方式。

第二十八条  门诊特殊疾病病种有特殊管理规定的，从其规定。

第二十九条  本办法从2023年1月1日起实施。原规定与本办法不一致的，按本办法执行。今后，国家、省有新规定的，从其规定。

第三十条   本办法由德阳市医疗保障局负责解释。

附件：德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准、支付范围和待遇享受期

附件

德阳市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准、支付范围和待遇享受期

基本医疗保险门诊特殊疾病病种涉及的医学诊断标准是以现有医学指南、规范、专家共识为参考，如有更新或修订，以更新或修订后标准为准。

一、恶性肿瘤门诊放化疗

（一）认定标准

1.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历；

2.符合以下各项之一：

（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；

（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需二级甲等及以上医院，专科副主任及以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（如B超、CT、MRI、X光片等）、肿瘤标记物等资料进行认定；

具备以上第1条或第2条的可认定。10年以上（不包括10年）无复发（或转移）的不予认定，时间以首次确诊资料为准。

（二）支付范围

1.恶性肿瘤的门诊放疗、化疗、核医学治疗；

2.恶性肿瘤的内分泌治疗和免疫治疗；

3.放化疗后副反应的治疗（如骨髓抑制治疗、严重胃肠道反应治疗）；

4.必要的支持治疗（如终末期的营养支持、疼痛治疗）；

5.抗肿瘤中成药、肿瘤辅助治疗中成药和肿瘤中药方剂治疗；

6.按照卫生部门制修订的肿瘤诊疗规范实施的治疗期间与治疗后的相关检查、检验。

7.指导肿瘤靶向药物使用所必要的相关基因检测。

以上限二级乙等及以上医院专科医生处方。临床治疗恶性肿瘤使用广泛、疗效确切的药品（如乳腺癌使用碳酸钙，多发性骨髓瘤使用地塞米松和沙利度胺）可纳入。

（三）待遇享受期

自认定之日起5年。

二、慢性肾功能衰竭

（一）认定标准

1.相关病史资料（各种基础疾病史）；

2.相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭期的临床诊断标准：内生肌酐清除率（Ccr）≤20ml／min、血肌酐（Scr）超过221umoL／L；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或第3条的可认定。

（二）支付范围

1.透析治疗；

2.基础疾病和并发症的治疗（如纠正水、电解质和酸碱失衡，控制感染、心衰、贫血、高血压，治疗肾性骨营养不良及必需氨基酸补充等）；

3.慢性肾功能衰竭中药方剂治疗；

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

（三）待遇享受期

长期（进行肾移植的，另申请“器官移植术后”，视移植情况终止本病种待遇）。

三、器官移植术后

（一）认定标准

1.既往病史资料；

2.出院证明书或住院病历。

（二）支付范围

1.抗排异治疗；

2.抗排异治疗期间并发症的治疗（如感染、骨髓抑制、保肝治疗等）；

3.抗排斥治疗期间的相关检查（如免疫功能检测，免疫抑制剂的血药浓度测定等）。

（三）待遇享受期

长期。

四、白血病

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.相关血液学检查，骨髓检查报告符合白血病的诊断标准；

3.二级甲等及以上医院的出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或者第2、3条的可认定。

（二）支付范围

1.白血病的化学、中药治疗；

2.化疗期间必要的支持治疗及并发症的治疗；

3.化疗后副反应的治疗；

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

（三）待遇享受期

长期（骨髓移植术后终止本病种待遇）。

五、骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.相关血液学检查，骨髓检查报告符合骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病的诊断标准；

3.二级甲等及以上医院的出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或者第2、3条的可认定。

（二）支付范围

1.药物治疗（包括激素治疗、造血因子及化学治疗、放射性核素治疗）；

2.对症治疗（包括成分输血Hb<60g/L，孕妇、14周岁及以下儿童Hb<80g/L，或伴有明显贫血症状时输注红细胞；PLT<20×10^9/L输注血小板；祛铁治疗及控制感染等）；

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

（三）待遇享受期

长期。

六、恶性组织细胞病

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.相关血液学检查、骨髓检查、病理组织学和（或）细胞学检查报告符合恶性组织细胞病的诊断标准；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或者第2、3条的可认定。

（二）支付范围

1.恶性组织病的化学治疗；

2.化疗期间必要的支持治疗及并发症的治疗；

3.化疗后副反应的治疗；

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

（三）待遇享受期

长期。

七、再生障碍性贫血

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或者第3条的可认定。

（二）支付范围

1.输血治疗；

2.环孢素治疗、免疫抑制治疗；

3.控制出血及感染；

4.祛铁治疗；

5.促造血治疗（使用雄激素、造血细胞因子、促红细胞生成素等）；

6.治疗期间及治疗后相关检查。

（三）待遇享受期

长期。

八、获得性免疫缺陷综合征

（一）认定标准

血清学检测报告单及疾控中心或二级以上医疗机构诊断书。

（二）支付范围

1.抗逆转录病毒药物治疗;

2.药物治疗引起的相关不良反应的治疗；

3.其他对症治疗；

4.诊疗期间相关检查。

（三）待遇享受期

长期。

九、视神经脊髓炎

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.视神经和脊髓受累的临床表现，MRI检查及血清抗体检测阳性;

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

（二）支付范围

1.糖皮质激素；

2.血浆交换；

3.其他免疫抑制剂。

（三）待遇享受期

长期。

十、肝豆状核变性

（一）认定标准

1.血清铜蓝蛋白<200mg/L;

2.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历；

3.缓慢进行性震颤、肌强直、构音障碍等椎体外系症状、体征或/及肝功异常、慢性进行性加重的肝硬化表现；

4.裂隙灯下证实有特异的角膜色素环；

5.24h尿酮>100ug;

6.肝铜含量>250ug/g  （肝干重）;

患者符合上述条件中第1条及2、3、4、5、6条中至少1条可认定。

（二）支付范围

1.药物治疗（二巯基丙醇、二巯丁二酸等药物治疗）；

2.对症治疗。

（三）待遇享受期

长期。

十一、普拉德一威利综合征

（一）认定标准

1.出现肥胖、智力减退、性腺发育不全及肌张力低下等临床表现；

2.分子遗传学检查15号染色体15q11.2-q13区域印记基因的功能缺陷，父源染色体片段或者等位或者基因缺失或印记中心缺失及突变；

3.二级甲等以上医院出院证明书及住院病历。

同时符合上述1、2或2、3两条者可认定。

（二）支付范围

1.激素替代治疗（生长激素、性激素等）；

2.并发症的治疗；

3.治疗期间的相关检查。

（三）待遇享受期

长期。

十二、进行性延髓麻痹

（一）认定标准

1.有讲话语音不清、声音嘶哑、头部侧弯无力、

吞咽困难、咀嚼无力、构音障碍等临床表现

2.神经系统检查可见上颚低垂、咽反射消失、

咽部唾液积存、舌肌明显萎缩伴肌束震颤。皮质延髓束受累出现下颌反射亢进，后期伴强哭强笑，表现振真性与假性麻痹并存

3.相关电生理检查、MRI等影像学检查；

4.二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上1、2、3条或第4条可认定。

（二）支付范围

对症治疗（包括抗胆碱能药物、神经细胞营养药等药物）。

（三）待遇享受期

长期。

十三、原发性生长激素缺乏症

（一）认定标准

1.认定范围限定儿童（≤18岁）；

2.身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第三百分位数或2个标准差（-2SD）以下；

3.年生长速率<7cm/年（3岁以下）；<5cm/年（3岁-青春期前）；<6cm/年（青春期）；

4.匀称性矮小，面容幼稚；

5.骨龄落后于实际年龄2年以上；

6.两项GH药物激发试验GH峰值均<5ug/L；

7.认定标准中血清胰岛素样生长因子1（IGF1）水平低于同性别同年龄正常参考值范围；

8.认定资料为3个月内的资料；

9.排除其他基础疾病。

患者同时符合上述九条者可认定

（二）支付范围

1.生长激素替代治疗；

2.雄激素、甲状腺素、人绒毛膜促性腺激素。

（三）待遇享受期

认定之日起至参保人满18周岁。

十四、精神病

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.符合《CCMD中国精神障碍分类与诊断标准》的诊断标准。

3.病期至少持续三个月以上；

4.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等及以上综合医院，精神科中级职称及以上医师签署的精神疾病出院证明书或门诊诊断证明书。

（二）支付范围

1.抗精神类疾病的相关药物治疗；

2.抗精神药治疗过程中出现的并发症及不良反应的治疗；

3.诊疗期间相关检查。

（三）待遇享受期

长期。

十五、肌萎缩侧索硬化

（一）认定标准

1.临床检查显示有上、下运动神经元病变证据；

2.电生理检查显示有下运动神经元病变证据；

3.临床检查及电生理检查显示至少有3个部位受累；

4.三级医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2、3条或第4条可认定。

（二）支付范围

对因治疗（包括抗兴奋性氨基酸毒性治疗、自由基清除治疗等药物）。

（三）待遇享受期

长期。

十六、自身免疫性肝炎

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条可认定。

（二）支付范围

1.糖皮质激素；

2.免疫抑制剂；

3.激素和免疫抑制剂治疗副反应的治疗；

4.对症治疗；

5.诊疗期间相关检查。

（三）待遇享受期

长期。

十七、丙肝抗病毒治疗

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.由具有病毒检测实验室的医疗机构进行HCV-RNA定量检测，制定适合抗病毒治疗方案；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。。

（二）支付范围

1.抗病毒药物及保肝药物治疗；

2.诊疗期间必要的相关检查。

（三）待遇享受期

长期。

十八、结核病

（一）认定标准

1.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阳性；

2.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阴性，但胸部影像学检查发现异常者需符合下列各项之一：

（1）临床有结核中毒症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；

（2）胸部影像学检查符合肺结核特点；

（3）痰TB-DNA阳性；

（4）抗结核诊断性治疗有效；

（5）肺外组织病理检查结果为结核病变。

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历、诊断证明。

具备以上条款之一的可认定。

（二）支付范围

1.抗结核药物治疗；

2.并发症及治疗期间副反应的治疗；

3.必要的定期检查费用。

（三）待遇享受期

自认定之日起二年（耐多药结核病除外）。

十九、血友病

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查符合血友病诊断标准；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或者第3条的可认定。

（二）支付范围

1.血友病凝血因子替代治疗；

2.止血治疗。

（三）待遇享受期

长期。

二十、除血友病外的凝血因子缺乏症

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查符合凝血因子缺乏症诊断标准；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或者第3条的可认定。

（二）支付范围

1.输血、血浆或所需的特制生物制品进行治疗；

2.维生素K；

 3.止血治疗。

（三）待遇享受期

长期。

二十一、特发性肺纤维化

（一）认定标准

1.二级甲等以上医院出院证明书或住院病历；

2.病理组织学等经专科医生认定符合诊断标准；

3.根据相关病史资料、肺功能检查及胸部影像学（高分辨CT等）检查进行认定。

具备以上1、3条或1、2条可进行认定。

（二）支付范围

1.激素治疗；

2.抗氧化治疗；

3.抗纤维化治疗；

4.相关并发症的治疗。

（三）待遇享受期

长期。

二十二、肺动脉高压

（一）认定标准

1.有呼吸困难、胸痛、头晕、咯血等肺动脉高压临床症状；

2.多普勒超声心动图估测三尖瓣峰值流速>3.4m/s或肺动脉收缩压>50mmHg（至少两次超声心动图符合肺动脉高压）;

3.右心导管检查测定平均肺动脉压》25mmHg；

4.二级甲等以上医院出院证明书或住院病历

具备上述1及2、3、4其中一条可认定

（二）支付范围

1.药物治疗（抗凝药物、利尿剂、血管扩张药等）；

2.并发症的治疗。

（三）待遇享受期

长期。

二十三、地中海贫血

（一）认定标准

1.血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测报告等支持地中海贫血的诊断。

2.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上两条之一的可认定。

（二）支付范围

1.血清铁蛋白大于1000μg/L进行祛铁治疗（包含500-1000μg/L地拉莫司维持治疗），有脏器损害需对症治疗应附相关检查报告；

2.Hb<70g/L进行输血治疗（孕妇、14周岁及以下儿童Hb<80g/L）；

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

（三）待遇享受期

长期。

二十四、尘肺病

（一）认定标准

1.可靠的生产性粉尘接触史；

2.符合要求的高千伏胸片和胸部CT提示为尘肺改变：高千伏胸片和胸部CT达到壹期尘肺及以上；

3.由尘肺职业病诊断资质的医师开具的病情诊断证明书。

（二）支付范围

药物治疗。

（三）待遇享受期

长期。

二十五、重度骨质疏松

（一）认定标准

诊断骨质疏松症的患者满足以下任意一条：

1.DXA测定的中轴骨骨密度（腰椎或髋部）或桡骨远端1/3 骨密度的T-值≤-2. 5且伴有脆性骨折；

2.无脆性骨折，但DXA测定的腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远 端1/3骨密度的T-值≤-3.0;

3.QCT腰椎骨密度≤ 80mg/cm3o

（二）支付范围

伊班膦酸、唑来膦酸注射剂抗骨质疏松治疗。

（三）待遇享受期

长期。

二十六、慢性活动性乙肝或伴随丁肝

（一）认定标准

1.实验室检查符合下列各项之一：

（1）肝功能异常，血清学检查（HBsAg或HBV-DNA阳性、或抗-HDV阳性）支持病毒性肝炎或免疫学检查支持自身免疫性肝炎。

（2）肝功能正常，HBV-DNA阳性，需要继续抗病毒治疗的，需具备慢性肝炎病史半年以上，有明显的肝炎症状，实验室检查符合下列两项之一：彩超或CT提示慢性肝损害；肝脏病理改变提示炎症活动度为G1、纤维化分级为S2以上级别。

（3）抗病毒治疗后，HBV-DNA阴性，经高精度检查HBV-DNA仍为阳性、或HBeAg阳性、或抗-HBe（HBeAb）未出现者。

（4）对于已经抗病毒治疗后，肝功能正常，HBV-DNA阴性，需要继续抗病毒治疗的，需提供一年以内的抗病毒治疗资料，由二级甲等及以上医院专科副主任及以上医师进行认定。

2.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1条或第2条的可认定。申请慢性活动性乙肝或伴随丁肝干扰素治疗需同时提交治疗方案。

（二）支付范围

1.慢性活动性乙肝或伴随丁肝干扰素治疗（病种编号：M0200）：干扰素、抗病毒药物及保肝药物治疗、诊疗期间必要的相关检查。

自使用干扰素之日起满24周时需提供效果评估资料。经评估认定为无效的，中止享受本待遇；调整用药后申请本待遇的，后续待遇保障期限为重新开始使用干扰素之后的24周。

2.慢性活动性乙肝或伴随丁肝抗病毒治疗（病种编号：M0201）：符合诊疗规范和医保政策规定的检查治疗。

（三）待遇享受期

1.慢性活动性乙肝或伴随丁肝干扰素治疗：仅享受一次，最长48周。

2.慢性活动性乙肝或伴随丁肝抗病毒治疗：长期。

二十七、结缔组织病和风湿病

一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，包括系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、白塞病等。

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.实验室和影像学检查、免疫学以及活组织检查等符合结缔组织病和风湿病的诊断标准；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或第3条的可认定。

（二）待遇享受期

长期。

二十八、帕金森氏病

（一）认定标准

1.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

2.相关病史资料；

3.二级甲等及以上医院，专科副主任及以上医师签署诊断证明书。

具备第1条或者第2.3条可认定。

（二）待遇享受期

长期。

二十九、糖尿病

（一）认定标准

1.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历;

2.不同时间两次以上符合糖尿病诊断标准的静脉血糖检验报告单（空腹及餐后2小时/OGTT2小时）。

具备上述条件之一的可认定。

（二）待遇享受期

长期。

三十、银屑病

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.具有典型的皮肤损害特征或关节损害、实验室检查等符合银屑病诊断标准；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或第3条的可认定。

（二）待遇享受期

长期。

三十一、特发性血小板减少性紫癜

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.相关的血液及骨髓检查、抗体测定报告符合特发性血小板减少性紫癜的诊断标准；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或第3条的可认定。

（二）待遇享受期

长期。

三十二、肾病综合征

（一）认定标准

1.符合下列各项之一：

（1）24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结果符合大量蛋白尿（≥3.5g /d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）；

（2）有明显的肾病综合征的临床表现，24小时尿蛋白定量接近但未达3.5g/d ，需二级甲等及以上医院专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，并根据相关病史资料、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查等进行认定。

2.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1或第2条的可认定。

（二）待遇享受期

长期（与慢性肾功衰不重复享受）。

三十三、阿尔茨海默病

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第三版（CCMD－3，2001）；

3.病期至少持续三个月以上；

4.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等及以上综合医院精神科副主任医师及以上医师签署的精神疾病出院证明书或门诊诊断证明书。

（二）待遇享受期

长期。

三十四、人工瓣膜置换术及血管支架植入术后

（一）定义：人工瓣膜置换术及血管支架植入术后使用氯吡格雷（口服常释剂型）、替格瑞洛进行的治疗。

（二）认定标准

1.三级医院出院证明书；

2.手术后1年内可提出申请，手术后超过1年因该病需继续使用氯吡格雷、替格瑞洛的须凭诊疗方案提出申请。

（三）待遇享受期

二年。

三十五、失代偿期肝硬化

（一）认定标准

1.临床表现为门静脉高压形成如脾大、腹水、静脉曲张、脾功能亢进以及肝功能损害引起贫血、出血、内分泌紊乱、恶心、呕吐、黄疸等；

2.失代偿期肝功能试验多有较全面的损害，相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）、腹水、免疫功能检查、符合肝硬化的改变；

3.出现相关的并发症；

4.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或第1、3条或第1、2、3条或具备第4条其中之一者可认定。

（二）待遇享受期

长期。

三十六、癫痫

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.脑电图描记报告符合癫痫的诊断标准；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或第3条的可认定。

（二）待遇享受期

长期。

三十七、克罗恩病

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.根据实验室检查、X光、CT和内镜粘膜活检等符合该病的诊断标准；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或第3条的可认定。

（二）待遇享受期

长期。

三十八、溃疡性结肠炎

（一）认定标准

1.相关病史资料；

2.根据实验室检查、X光、CT和内镜粘膜活检等符合该病的诊断标准；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或第3条的可认定。

（二）待遇享受期

长期。

三十九、重症肌无力

（一）认定标准

1.相关病史资料（根据受累骨骼肌群的易疲劳性，病情波动）；

2.抗胆碱酯酶药物试验阳性、血清抗AchR抗体阳性、典型临床症状和肌电图报告支持重症肌无力诊断；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历；

具备以上第1、2条或第3条的可认定。

（二）待遇享受期

长期。

四十、心脏病（风心病、心肌病、肺心病、冠心病、甲心病）

（一）认定标准

1.相关病史、服用相关疾病药物治疗史；

2.具有与该心脏病相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体征；

3.相关的检查及化验结果（如心电图、心脏彩色多普勒、x片、心肌酶谱、冠脉造影、CT检查、血液化验等）符合各类心脏病的诊断；

4.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2、3条或第4条的可认定。

（二）待遇享受期

长期。

四十一、2级或3级高血压病

（一）认定标准

1.符合下列各项之一：

（1）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级及以上高血压诊断标准；

（2）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准，心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害；

（3）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示既往符合高血压诊断标准，经治疗后目前未达到高血压诊断水平，但需要长期服用降压药维持血压；心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害。

2.二级甲等及以上医院或专科医院出院证明书或住院病历（2年内）；

具备以上第1条或第2条的可认定。

（二）待遇享受期

长期。

四十二、脑血管意外后遗症

（一）认定标准

1.有急性脑血管病史并经CT或MRI证实；

2.合并有下列各项症状之一：

（1）肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下；

（2）语言障碍，吐字不清或智力障碍；

（3）其他相关病史的临床表现如：高血压、高脂血症、糖尿病、风心病等。

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或第3条的可认定。

（二）待遇享受期

长期。

四十三、支气管哮喘

（一）认定标准

1.相关的病史及临床表现；

2.至少具备以下1项肺功能试验阳性：

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；

（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。

3.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

4.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2、3条或具备第4条者可认定。

（二）待遇享受期

长期。

四十四、甲状腺功能亢进

（一）认定标准

1.相关的病史及临床表现；

2.甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断，超声检查示甲状腺增大、血运丰富。

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或具备第3条者可认定。

（二）待遇享受期

自认定之日起二年。

四十五、甲状腺功能减退

（一）认定标准

1.相关的病史及临床表现；

2.甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能低下的诊断；

3.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或具备第3条者可认定。

（二）待遇享受期

长期。

四十六、慢性血吸虫病

（一）认定标准

1.相关的病史及临床表现；

2.粪检发现血吸虫卵（或毛蚴）或直肠活检发现血吸虫卵或血清免疫学检查呈阳性；

3.疾控中心或二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或具备第3条者可认定。

（二）待遇享受期

长期。

四十七、麻风病

（一）认定标准

1.相关的病史及临床表现；

2.组织切刮涂片抗酸染色查菌阳性；皮肤活检有特异性病理变化或侵犯皮神经的非特异性炎症；

3.疾控中心或二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或具备第3条者可认定。

（二）待遇享受期

长期。

四十八、慢性阻塞性肺疾病

（一）认定标准

1.二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历；

2.慢性呼吸系统症状及体征，肺功能提示慢性阻塞性通气功能障碍；

3.慢性呼吸系统症状及体征，胸部影像提示慢支炎、肺气肿征像（无条件进行肺功能检查者）。

具备以上条件之一的可认定。

（二）待遇享受期

长期。